Bon adhésion

logo lamhL’AMICALE DES MALADES ET HANDICAPES
DE LA REGION HAVRAISE ET DES STOMISES

MEMBRE DU RESEAU HANDICAP DU HAVRE
Partenariat avec la Ligue contre le Cancer ,
le groupe C E R I C A des Ormeaux,
de,la Maison du Patient Hôpital Flaubert,
Hôpital Monod , de L’H P E et de L’Hôpital de Fécamp
Siège social : 13 rue JeanBorda 76620 Le Havre
Tél: 02 78 69 59 87 <<
LAMH.76@sfr.fr >>
Agrémentation Préfecture : W762000540
N° Siret : 478 346 307 00018 –APE : 913 E

Bulletin d’Adhésion ou de Réadhésion 2017 Imprimer cette page Imprimer cette page

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Êtes-vous ?

Stomisés : Colo………………………………
Iléo……………………………….
Uro……………………………….
Malade ou Handicapé……………………….
Sympathisant…………………………………
Adhésion 30€

Reconductible automatique sauf dénonciation :
Toute dénonciation non confirmée 2 mois avant la date de l’ Adhésion sera dût sauf cas exceptionnel (décès ) article 4 de la loi du 1 juillet 1901 ( journal officiel du 2 juillet 1901 )

Date et signature                                  Le Président

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